다낭성난소증후군 클리닉

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다낭성 난소 증후군이란

다낭성 난소 증후군은 여성에서 불규칙 월경을 유발하고 남성 호르몬이 증가되어있는 상태를 말합니다.
다낭성 난소 증후군 여성들은 원활한 배란을 위하여 약물 또는 주사를 필요로 하는 경우가 있습니다.

진단

다음 셋 중 두 가지를 만족할 경우 다낭성 난소 증후군으로 진단합니다.

무배란 또는 불규칙 배란에 의한 불규칙 주기의 월경
남성 호르몬 증가 또는 증가에 의한 증상(체모 증가, 여드름, 남성형 탈모)
골반초음파에서 발견된 다낭성 난소

다낭성난소증후군은 가임연령여성의 6-10%에서 발생빈도를 보이는 흔한 질환입니다.
초경이후 생리불순, 남성형발모, 초음파소견상 난포과다 증세를 보이며, 임상적으로 부정기출혈, 생리불순, 배란장애, 대사성장애 등 나이에 따라 여러 증세를 나타내는 만성질환입니다.
특히 PCOS 진단은 사춘기가 지난 다음 진단기준에 따라 할 것을 권합니다. 사춘기에는 정상발달상황에서도 PCOS 진단항목의 증상이 대부분 나타나므로 너무 일찍 진단을 하려고 할 경우 과잉진단(overdiagnosis)의 가능성이 높아집니다.
본 리뷰는 다낭성난소증후군의 진단과 치료방법 중 경구피임제(Oral Contraceptive Pills)사용법에 대해 간단히 정리해 보고자 합니다.

1. 다낭성난소증후군의 진단기준은?

Criteria for Diagnosis of PCOS

PCOS definition NIH 1990	Patients demonstrates both: 1. Clinical/biochemical signs of hyperandrogenism 2. Oligo-or chronic anovulation
Rotterdam Criteria 2003	Two of the following three manifestation: 1. Hyperandrogenism 2. Irregular or absent ovulation 3. PCO on USG
AES Criteria 2006	Patients demonstrates both: 1. Hirsutism and/or Hyperandrogenemia 2. Oligo-anovulation and /or PCO

Rotterdam : broadened the clinial spectrum of PCOS, 1+3, 2+3
Rotterdam Criteria : current internationally accepted criteria
AES : 25 follicles rather than 12

PCOS 진단기준에 대해서는 현재 3가지 기준이 있는데,
1990년 NIH기준은 남성호르몬과다와 생리불순 이 두 가지 소견이 있는 경우를 PCO로 정의하였습니다(일반여성에서 빈도 6%). 2003년 Rotterdam기준은 이 기준에 초음파소견을 추가하여 이 3가지 중 2가지 임상소견을 보이면 PCOS로 정의하면서 진단범위를 넓게 했습니다.(일반여성에서 빈도10%). 2006년 AES(Androgen Excess Society)기준은 남성호르몬과다를 반드시 포함해야하는 것으로 진단기준을 제한한 것입니다. 초음파소견상 난포수도 2003년 기준의 12개에서 25개로 진단기준을 강화했습니다. 현재 이 3가지 기준 중 가장 널리 사용되는 것은 2003년 Rotterdam criteria가 되겠습니다.

2003 Rotterdam criteria , 4 phenotypes of PCOS

1.Classic : 2. 3. 4.	H hyperandrogenism H A H A
O ovulation disorder OD OD	P polycystic ovary PCOM PCOM

2003년 Rotterdam기준은 4가지 subtype이 있는데, 4번째 유형이 가장 논의의 대상이 되고 있습니다.
즉 남성호르몬과다없이 생리불순과 PCO pattern만 있는 경우 장기적으로 다른 세 가지 유형과 예후가 다른데, 같은 PCO로 진단하는 게 옳으냐하는 지적이고. 이것을 배제한 진단기준이 2006년 AES기준입니다.
Richard S, Legro 교수는 ‘남성호르몬과다가 없는 PCOS는 PCOS가 아니다’ 라는 주장을 하고 있습니다.이런 비판에도 불구하고 현재 임상적 유용성면에서 2003년 기준이 가장 널리 받아들여지고 있습니다.
현재 PCOS연구는 크게 두 부분으로 나뉘어 진행되는데, PCOS를 대사이상 (metabolic disorder)으로 보는 그룹에서는 인슐린저항성과 남성호르몬과다에 강조하며 T2DM과 CVD 가능성에 주목하고, 배란장애 (reproductive disorder)로 보는 그룹은 HPO axis이상과 그에 따른 배란장애를 강조하며 경구피임약과 배란유도를 치료로 제시하고 있습니다.
2012년 NIH workshop에서는 PCO라는 이름이 지난 1935년에 명명되었고, 현재시점에서 보면 병의 본질적인 부분과도 거리가 있다고 보아, 새로운 이름을 제안하기도 했는데 “Metabolic reproductive syndrome”(MRS by Sheila E. laredo, MD. University of Toronto)이 거론되었으나 실제 변경까지는 이르지 못했습니다.

2. 다낭성난소증후군의 임상증세는 나이에 따라 어떻게 나타나는가?

Adolescent PCOS	RAdult PCOS	Perimenopause / Menopause PCOS
Hyperandrogenism	Androgen Excess Ovulatory dysfunction PCO	Oligomenorrhea PCO - less likely
Insulin Resistance Obesity MI, Hirsutism, Acne	Impaired OGTT T2DM, Dyslipidemia IR, Obesity Infertility	Cardiovascular disease Endometrial cancer

다낭성난소증후군은 여성일생을 통해 다양한 증세를 나타내는 만성질환이라고 보는 것이 옳은데, 이 병은 사춘기, 가임기, 폐경기로 이행하며 여러 증세를 보입니다.
초경이후 생리불순, 여드름, 남성형발모를 시작으로 가임기엔 배란장애, 임신성당뇨, 중년이후에는 대사성질환이나 자궁내막암 등의 가능성이 높아지는 것으로 알려져 있습니다.

3. 다낭성난소증후군의 진단항목은?

Anovulation : Menstrual history (9 menses /year or) 3 consecutive months without menses
Hyperandrogenism
P/E : Hirsutism, Acne
Serum androgen levels: Testosterone, Free T, DHEA-S
Pelvic Ultrasound

진단항목중 우선 생리불순의 기준은 가임기여성의 경우 생리주기가 21일이내거나 35일이후인 경우, 1년에 생리횟수가 8회 이내인 경우를 말합니다.
이것은 2018년 ASRM에서 제시된 기준입니다.
두 번째 남성호르몬과다는 검진상 남성형발모, 여드름을 확인하거나 피검사를 통해 진단하는데, 피검사는 여러 의견이 있을 수 있으나 Total testosterone을 권합니다. 이에 비해 free Testosterone이나 DHEA-s는 routine Lab으로 추천되지 않는데 그 이유는 현재 시행되는 assay방법의 신뢰도가 낮기 때문입니다.
80,90년대 강조돼온 FSH/LH ratio도 이제는 더 이상 진단검사로 사용되지 않습니다.
배란이후 LH수치가 낮아지면 오진의 가능성이 높기 때문입니다. 최근 AMH를 진단검사로 제시하는 논문도 있으나 국제적으로 표준화된 측정방법이 아직 없어 진단검사로 사용되지 않고 있습니다.
여성의 testosterone 혈중치를 보면 초경이후 남성에 비해 10분에 1정도이고 대부분은 알부민이나 SHBG와 결합하고 1-2%만이 free form으로 작용을 하고 있어 free form 혈중 치는 더 낮게 측정될 겁니다.
세 번째로 polycystic ovary pattern은 2003년 기준은 한쪽 난소에 난포 12개, 2006년 AES기준은 25개를 기준으로 했으나 2018 ASRM recommendation은 20개를 제시하였습니다.

다낭성낭소증후군진단시 반드시 제외해야하는 병명은 아래와 같습니다.
Diagnostic Tests of Exclusion

Pregnancy : HCG
CAH : 17-OH progesterone
Hyperprolactinemia : prolactin
Thyroid abnormalities : TSH
Androgen secreting tumor : DHEAS >700 mcg/dL, Testosterone>200 ng/dL
Cushing syndrome : 24 hour urinary cortisol

4. Adolescent PCOS 와 Adult PCOS를 구분하는 이유는?

최근 adolescent PCOS 와 adult PCOS를 구분하는 이유는 Adult PCO의 진단기준을 사춘기여성에게 그대로 적용시 문제가 있을 수 있는데, 진단항목중 생리불순과 다낭성난소소견이 정상 사춘기 이행기에 나타나는 소견이기 때문입니다. PCOS 진단항목중 생리불순은 초경이후 1,3,6년에 빈도가 85, 59, 25%를 보이며, PCO패턴은 초경이후 2,3,4 년에 40, 35, 33%를 보이는 등 정상사춘기발달중 일시적으로 나타날 수 있는 소견입니다. adult PCOS 진단기준을 10-19세 여성에 그대로 적용할 경우 과도한 진단남발의 가능성이 있고, 이어서 불필요한 치료를 하거나 향후 심리적 스트레스의 가능성이 있어 사춘기여성에서 PCO진단을 하는 경우 더 주의를 요한다 할 수 있습니다. 특히 PCO morphology는 초경이후 8년 이내는 진단기준으로 사용하지 않는다는 점을 염두에 두셨으면 합니다.

PCOS의 원인

그 원인은 정확히 알려져 있지는 않지만 증가된 뇌하수체의 호르몬과 남성 호르몬이 정상적인 난소 기능을 방해하는 것으로 알려져 있습니다. 정상 여성의 경우 생리 주기 초기에 FSH(난소 자극 호르몬)의 영향으로 난자를 가진 난포 한 개가 난소에서 자랍니다. 그러나 다낭성 난소 증후군 환자에서는 난소를 포함하지 않는 난포가 여러 개 자라 정상적인 배란을 방해합니다. 따라서 배란의 과정에 동반되는 여러 호르몬의 변화가 정상적으로 일어나지 않아 호르몬 불균형을 초래하게 되고 남성 호르몬의 증가가 일어납니다.

PCOS의 증상

무월경 또는 불규칙 월경

배란을 하지 않으면 월경이 불규칙하게 되는데 이 때, 자궁 내막이 두꺼워질 수 있고 이것은 자궁내막 증식증 또는 자궁내막암의 위험도가 증가될 수 있습니다.
비정상적 체모 증가 또는 소실
턱, 목, 가슴 및 복부 위쪽에 체모가 증가되거나 남성형 탈모를 보일 수 있습니다.
여드름 증가
체중증가
약 50%의 다낭성 난소 증후군 여성에서 체중증가 및 비만의 증상을 보입니다.
난임
많은 다낭성 난소 증후군 여성들은 배란을 규칙적으로 하지 않기 때문에 임신이 좀 더 어려울 수 있습니다. 6-12개월 정도 임신을 시도한 후 난임 검사를 받는 것이 좋습니다.

보통 증상들은 사춘기에 나타나기 시작하지만 성인이 되어 나타나는 경우도 있습니다.

PCOS의 치료

피임약 피임약은 생기 주기를 규칙적으로 맞춰주며 자궁 내막이 과도하게 자라는 것을 막아주고 여드름이나 남성 호르몬 증가에 의한 증상을 줄여줍니다.
체중 감량 가장 간단하고 효과적인 치료방법 입니다.
실제로 체중의 5-10%를 감량할 경우 월경주기가 규칙적으로 바뀔 수 있습니다.
난임 치료 배란 유도제(클로미펜)은 난소가 난자를 배출하도록 자극하는 약제로 다낭성 난소 증후군 환자의 80%에서 배란을 유도하는 효과가 있습니다. 클로미펜에 반응하지 않는 경우에는 난포 자극 호르몬 주사제를 처방합니다.

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